Качество и безопасность

Экспертиза качества медицинской помощи

№ ___ (данные извлечены) от «___» ______ (данные извлечены) 2017 г.

 

     В соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 г.     № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ), экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
     Согласно части 4 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
     Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 16.05.2017 г. № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании» (далее - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.05.2017 г. № 226н) утвержден «Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании» (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.05.2017 г. № 226н) (далее – Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи).
     Подпунктом 1 пункта 4 Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи определено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - государственный контроль).
     Согласно подпункта 2 пункта 5 Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, при осуществлении государственного контроля экспертиза качества медицинской помощи осуществляется при проведении проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. 
     В соответствии с пунктом 5 Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления государственного контроля проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 26.12.2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».
     Пунктом 11 Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи определено, что экспертиза качества медицинской помощи осуществляется путем проверки экспертом соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ. 

Задачи экспертизы: 

     1. провести экспертизу качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения (данные извлечены) 1954 года рождения) на базе ГБУЗ (данные извлечены) с 05.09.2017г.;
     2. провести экспертизу качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 2 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения (данные извлечены) 1945 года рождения) на базе ГБУЗ (данные извлечены) с 20.09.2017г.;
     3. провести экспертизу качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения (данные извлечены) 1957 года рождения) на базе ГБУЗ (данные извлечены) с 31.08.2017г.; 

Цели экспертизы: 

     - выявить нарушения при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения (данные извлечены) 1954 года рождения), в том числе провести оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;
     - выявить нарушения при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 2 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения (данные извлечены) 1945 года рождения), в том числе провести оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;
     - выявить нарушения при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения (данные извлечены) 1957 года рождения), в том числе провести оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 

                                                  Материалы и документы, представленные для проведения экспертизы: 

     1. Медицинская карта стоматологического больного № ___ (данные извлечены) от 05.09.2017 г. Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено), оформленная ГБУЗ (данные извлечены);
     2. Договор Б/Н на оказание платных медицинских стоматологических услуг от 2016 г. по форме ГБУЗ (данные извлечены);
     3. Договор на оказание платных медицинских услуг № ___ (данные извлечены) от 05.09.2017 г. ГБУЗ (данные извлечены), «Заказчиком» на оказание платных медицинских услуг в котором выступает Пациент № 1 (Ф.И.О. извлечено);
     4. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи с датой оформления 05.09.2017 г.;
     5. Медицинская карта стоматологического больного № _____ от 20.09.2017 г. Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено), оформленная ГБУЗ (данные извлечены);
     6. Договор Б/Н на оказание платных медицинских стоматологических услуг от 2016 г. по форме ГБУЗ (данные извлечены);
     7. Договор на оказание платных медицинских услуг № ___ (данные извлечены) от 21.09.2017 г. ГБУЗ (данные извлечены), «Заказчиком» на оказание платных медицинских услуг в котором выступает Пациент № 2 (Ф.И.О. извлечено);
     8. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи – «без указания даты оформления»;
     9. Медицинская карта стоматологического больного № ____ (данные извлечены) от 31.08.2017 г. Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено), оформленная ГБУЗ (данные извлечены);
    10. Договор Б/Н на оказание платных медицинских стоматологических услуг от 2016 г. по форме ГБУЗ (данные извлечены);
    11. Договор на оказание платных медицинских услуг № ____ (данные извлечены) от 31.08.2017 г. ГБУЗ (данные извлечены), «Заказчиком» на оказание платных медицинских услуг в котором выступает Пациент № 3 (Ф.И.О. извлечено);
    12. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в котором отсутствует подпись Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено), подпись и Ф.И.О медицинского работника, а также дата его оформления.

 

1.Экспертиза качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено) с 05.09.2017г.

      На момент оказания медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 1 ( Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено), а также на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - экспертиза качества), действующими являются критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н).
     Пунктом 1.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н установлено, что критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Согласно пункта 1.3 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г.  № 203н, критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях). Раздел III Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н с критериями качества по группам заболеваний (состояний) не содержит стоматологических нозологических единиц, а весь объем медицинской помощи стоматологического профиля оказывался Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) в амбулаторных условиях, поэтому при экспертизе качества будут применяться только критерии качества по условиям оказания медицинской помощи, предусмотренные пунктом 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н.

 

Оценка соответствия оказанной ГБУЗ (название извлечено) Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) медицинской помощи стоматологического профиля критериям качества

 

     Согласно пунктов 11 и 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ, медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечивать учет и хранение медицинской документации.
     Частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь должна организовываться и оказываться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
     В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.
     Подпунктом 12 пункта 14 Приложения № 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 г. № 1496н, к функциям стоматологической поликлиники отнесена обязанность по ведению учетной и отчетной медицинской документации.
     Пунктом 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» на Исполнителя (медицинскую организацию) возложена обязанность при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.
     Для проведения экспертизы качества представлена медицинская карта стоматологического больного Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) № _____ (данные извлечены) от 05.09.2017 г. (далее – амбулаторная карта), оформленная ГБУЗ (название извлечено), на титульном листе которой указано, что она соответствует форме № 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.
     Форма медицинской карты стоматологического больного 043/у была утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее - Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030), однако данный приказ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 г. № 750. В настоящее время отсутствует единая утверждённая Министерством здравоохранения Российской Федерации форма медицинской карты стоматологического больного. Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 «О правомочности действия приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030» медицинским организациям стоматологического профиля рекомендовано до момента издания нового альбома образцов учетных форм использовать форму медицинской карты стоматологического больного 043/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.

 

                                При анализе амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) установлено:

 

     1. Амбулаторная карта Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) не соответствует форме 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, в ней отсутствуют обязательные разделы, предусмотренные формой, а именно: профессия; результаты лечения (эпикриз); наставления; план обследования; план лечения; консультации. Амбулаторная карта также содержит разделы, не предусмотренные формой 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, а именно: страховая медицинская организация и номер полиса.     
     2. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) не заполнены следующие разделы: диагноз, жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, а также данные рентгенологических лабораторных исследований.
     Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
     В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г.      № 323-ФЗ, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
     Частью 8 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, определено, что порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
     Пациент № 1 (Ф.И.О. извлечено), согласно данных амбулаторной карты в период с 05.09.2017 г., получал первичную медико-санитарную помощь при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях на базе ГБУЗ (название извлечено). 
В амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) имеется подписанное им информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (далее – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н).
     В настоящее время отсутствуют утвержденные или рекомендованные Министерством здравоохранения Российской Федерации формы информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства стоматологического профиля. До момента утверждения уполномоченным федеральным органом исполнительной власти форм информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства стоматологического профиля в целях соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья, медицинская организация имеет возможность разрабатывать собственные формы информированных добровольных согласий на конкретные виды медицинских вмешательств стоматологического профиля.
     В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н и в нарушение права гражданина в сфере охраны здоровья, предусмотренного статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ , в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют подписанные им информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства, связанные с лечением «хронического пульпита» зубов 4.3 и 3.3.
     3. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «б» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) записи о результатах первичного осмотра, а также о данных анамнеза сделаны не полностью и формально, и не несут клинически значимой смысловой нагрузки. Заполненный раздел амбулаторной карты «Осмотр полости рта. Состояние зубов», содержащий «зубную формулу» учитывая возраст пациента не содержит исчерпывающих данных и не отражает реального состояния полости рта и зубов. Отсутствие полноценно собранного анамнеза и всестороннее проведенного первичного осмотра не позволяет адекватно и правильно оценить состояние пульпы и периапикальных тканей зубов, в отношении которых в дальнейшем было проведено эндодонтическое лечение, а также затрудняет определение показаний к лечению и факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. 
     4. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «в» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует запись об установлении предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема, который был осуществлен 05.09.2017г., а диагнозы, указанные в «штампах» («штамп запись» от 05.09.2017 г. и «штамп запись» от 07.09.2017 г.) на одной из оборотных страниц амбулаторной карты, не дифференцированы как предварительные или клинические (окончательные).
     5. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «г» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует план обследования, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.
     6. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «д» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента.
     7. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «ж» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные (записи), что клинический диагноз установлен на основании исчерпывающих данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации). Данные анамнеза нельзя считать объективными, всесторонними и исчерпывающими без получения сведений о развитии заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также данных рентгеновских и лабораторных исследований. Осмотр нельзя считать законченным и состоявшимся без полноценной, а не формальной оценки состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.   
     В период с 05.09.2017 г. медицинским персоналом ГБУЗ (название извлечено) Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) были оказаны следующие медицинские услуги стоматологического профиля:
     - лечение зуба 4.3 (запись – «штамп» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г.) по диагнозу хронический пульпит, диагноз соответствует Международной классификации болезней МКБ-X с кодом К 04.03 (МКБ-X);
     - лечение зуба 3.3 (запись – «штамп» в дневнике амбулаторной карты от 07.09.2017 г.) по диагнозу хронический пульпит, диагноз соответствует Международной классификации болезней МКБ-X с кодом К 04.03 (МКБ-X).
       В дневнике амбулаторной карты указано, что у Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) на момент первичного обращении в ГБУЗ (название извлечено) 05.09.2017 г. и при обращении 07.09.2017 г.  присутствовали жалобы на боли в ночное время в области зубов 4.3 и 3.3, в дневнике в обоих случаях обращения за медицинской помощью отсутствуют записи о характере боли и ее интенсивности, что имеет важное диагностическое значение. Согласно Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., ночные боли (отмечены в качестве жалоб при обращении 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) характерны для острого пульпита (К 04.01 МКБ-X) и гнойного пульпита [пульпарного абсцесса] (К 04.02 МКБ-X), а для хронического пульпита (К 04.03 МКБ-X) свойственны жалобы на самопроизвольные ноющие боли или ноющие боли от всех видов раздражителей. В амбулаторной карте отсутствуют данные о степени разрушения коронок зубов до начала лечения на основании данных рентгенологического исследования и осмотра, а также данные о развитии заболевания, степени облитерации корневых каналов зубов 4.3 и 3.3, состоянии периапикальных тканей в области зубов 4.3 и 3.3, и степени их деструктивных изменений, состоянии тканей пародонта и т.д.   
     Согласно данным амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено), перед началом лечения зубов 4.3. и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03) (МКБ-X) не был выполнен обязательный перечень диагностических манипуляций, исследований и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
Клиническими рекомендациями (протоколами лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденными Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., определено, что лечащий врач обязан вносить все результаты, полученные при сборе анамнеза, осмотре рта и зубов, а также других необходимых исследований в амбулаторную карту.              
     В нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные о выполнении следующих обязательных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий:  

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование зубов с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	1
А02.07.006	Определение прикуса	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	1
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	1
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	согласно алгоритму

         

     8. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «и» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) присутствуют признаки того, что лечение проводилось с нарушением требований и рекомендаций действующих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, а именно: 
     - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 (МКБ-X) отсутствуют данные о реализации принципов лечения больных с пульпитом предусматривающие одновременное решение нескольких задач, а именно предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы, предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях, повышение качества жизни пациента;
      - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при эндодонтическом лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные о: выбранном методе лечения пульпита, определении рабочей длины корневых каналов, рентгенологическом контроле прохождения корневых каналов, методе инструментальной и антисептической обработки корневых каналов, методе обтурации (пломбировании) корневых каналов;
     - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит
(К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют записи о проведении обязательных лечебно-профилактических мероприятий, а именно:

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	1
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	1
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	согласно алгоритму

     - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные о том, что лечение зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) проводилось с рентгенологическим контролем. По причине отсутствия в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) данных о проведенных рентгеновских исследованиях и самих рентгенологических снимков, а также записей, связанных с описанием и интерпретацией рентгенологических изображений, не представляется возможным оценить степень соответствия корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 после проведенной инструментальной (механической) обработки в момент эндодонтического лечения требованиям и критериям качества;        
     - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено)  отсутствуют записи от том, что обтурация (пломбирование) корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 пастой «Эндометазон» осуществлялась с использованием  гуттаперчевых штифтов, что также не подтверждается данными рентгенологических исследований по причине отсутствия рентгенологических снимков и записей связанных с их описанием;
     - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют записи от том, что обтурация (пломбирование) корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 была проведена до уровня физиологической верхушки и подтверждена рентгенологическим контролем;
     - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют записи от том, что произведено восстановление анатомической формы коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения. В амбулаторной карте также отсутствуют записи о степени разрушения коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения и о рекомендациях по ортопедическому восстановлению коронковой части зубов 4.3 и 3.3, если для этого были показания.   

 

Экспертное заключение

 № ___ (данные извлечены) от «___» ________ (дата извлечена) 2017 г.

 

     1) Дата, время и место оформления экспертного заключения: (данные извлечены) 2017 г., 12 ч. 00 мин. (мск), город (данные извлечены), Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по (название субъекта Российской Федерации извлечено). 

     2) Наименование проверяющей организации, органа: Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по (название субъекта Российской Федерации извлечено). 

     3) Основание проведения экспертизы качества медицинской помощи: Приказ руководителя Территориального органа Росздравнадзора по (название субъекта Российской Федерации извлечено) (Ф.И.О. извлечено) от (дата извлечена) № (данные извлечены) «О проведении внеплановой выездной проверки государственного бюджетного учреждения здравоохранения (название извлечено). 

     4) Фамилии, имена, отчества (при наличии) и должности эксперта, специалиста или экспертов, специалистов, проводивших экспертизу качества медицинской помощи: Малянов Дмитрий Николаевич, заместитель главного врача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности (название извлечено), врач-стоматолог, эксперт, аттестованный Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (приказ от 08.06.2017 г. № П33-175/17, срок аттестации до 07.06.2022 г.) и включённый в Реестр экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения к проведению мероприятий по контролю (реестровая запись № 3620), имеет Сертификат специалиста по специальностям: стоматология общей практики, хирургическая стоматология, организация здравоохранения и общественное здоровье, имеет Удостоверение о повышении квалификации по дополнительной профессиональной программе «Экспертиза качества медицинской помощи». 

     5) Наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, а также фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), присутствовавшего при проведении экспертизы качества медицинской помощи: ГБУЗ (название извлечено).

     6) Дата, время, продолжительность и место проведения экспертизы качества медицинской помощи: с (дата извлечена) 2017 г. 12 ч. 00 мин. (мск) по (дата извлечена) 2017 г. 12 ч. 00 мин. (мск), город (данные извлечены), Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по (название субъекта Российской Федерации извлечено). 

     7) Сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях и о лицах, допустивших указанные нарушения:

    - при анализе документов и материалов, представленных для проведения экспертизы, выявлены многочисленные дефекты в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного № (данные извлечены) от 05.09.2017 г. Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено), оформленной ГБУЗ (название извлечено);

     - медицинская помощь стоматологического профиля, оказанная Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название  извлечено), не соответствует всем применимым критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

     - при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено), диагностика и лечение осуществлялись с многочисленными нарушениями требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., которые являются единственным действующим клиническим документом, основанном на принципах доказательной медицины; 

     - оказание медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено) осуществлялось с многочисленными дефектами как на этапе диагностики, так и на этапе эндодонтического лечения. 

     8) степень достижения запланированного результата с указанием наиболее значимых нарушений, повлиявших на исход заболевания: запланированный результат лечения не достигнут по причине отсутствия в амбулаторной карте данных о восстановлении (терапевтическом или ортопедическом) коронок зубов после проведенного эндодонтического лечения.    

     9) сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с экспертным заключением руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении экспертизы качества медицинской помощи, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи: 

С экспертным заключением ознакомлен(а): 

_________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

 

“		”		20	17	г.	(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с экспертным заключением: (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Эксперт Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения                                                Малянов Д.Н.

 

“		”		20	17	г.	(подпись)

 

2. Экспертиза качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 2 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено) с 20.09.2017 г.

     На момент оказания медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 2 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено), а также на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - экспертиза качества), действующими являются критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н).
     Пунктом 1.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н установлено, что критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Согласно пункта 1.3 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г.  № 203н, критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях). Раздел III Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н с критериями качества по группам заболеваний (состояний) не содержит стоматологических нозологических единиц, а весь объем медицинской помощи стоматологического профиля оказывался Пациенту № 2 (Ф.И.О. извлечено) в амбулаторных условиях, поэтому при экспертизе качества будут применяться только критерии качества по условиям оказания медицинской помощи, предусмотренные пунктом 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н.

 

Оценка соответствия оказанной ГБУЗ (название извлечено) Пациенту № 2 (Ф.И.О. извлечено) медицинской помощи стоматологического профиля критериям качества

 

     Согласно пунктов 11 и 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ, медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечивать учет и хранение медицинской документации.
Частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь должна организовываться и оказываться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
     В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.
     Подпунктом 12 пункта 14 Приложения № 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 г. № 1496н, к функциям стоматологической поликлиники отнесена обязанность по ведению учетной и отчетной медицинской документации.
     Пунктом 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», на Исполнителя (медицинскую организацию) возложена обязанность при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.
     Для проведения экспертизы качества представлена медицинская карта стоматологического больного Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) № ___ (данные извлечены) от 20.09.2017 г. (далее – амбулаторная карта), оформленная ГБУЗ (название извлечено), на титульном листе которой указано, что она соответствует форме № 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.
     Форма медицинской карты стоматологического больного 043/у была утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее - Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030), однако данный приказ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 г. № 750. В настоящее время отсутствует единая утверждённая Министерством здравоохранения Российской Федерации форма медицинской карты стоматологического больного. Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 «О правомочности действия приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030» медицинским организациям стоматологического профиля рекомендовано до момента издания нового альбома образцов учетных форм использовать форму медицинской карты стоматологического больного 043/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.

                                             При анализе амбулаторной карты Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) установлено: 

     1. Амбулаторная карта Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) не соответствует форме 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, в ней отсутствуют обязательные разделы, предусмотренные формой, а именно: профессия; результаты лечения (эпикриз); наставления; план обследования; план лечения; консультации. Амбулаторная карта также содержит разделы, не предусмотренные формой 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, а именно: страховая медицинская организация и номер полиса.    
     2. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) не заполнены следующие разделы: диагноз, жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, а также данные рентгенологических лабораторных исследований.
     Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
     В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г.      № 323-ФЗ, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
Частью 8 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, определено, что порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Пациент № 2 (Ф.И.О. извлечено), согласно данных амбулаторной карты в период с 20.09.2017 г., получала первичную медико-санитарную помощь при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях на базе ГБУЗ (название извлечено). 
     В амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) имеется подписанное ей информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (далее – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н). Однако, в подписанном Пациентом № 2 (Ф.И.О. извлечено) информированном добровольном согласии на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н, отсутствует дата его оформления.
     В настоящее время отсутствуют утвержденные или рекомендованные Министерством здравоохранения Российской Федерации формы информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства стоматологического профиля. До момента утверждения уполномоченным федеральным органом исполнительной власти форм информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства стоматологического профиля в целях соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья, медицинская организация имеет возможность разрабатывать собственные формы информированных добровольных согласий на конкретные виды медицинских вмешательств стоматологического профиля.
     В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н и в нарушение права гражданина в сфере охраны здоровья, предусмотренного статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, в амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует подписанное ей информированное добровольное согласия на медицинские вмешательства, связанные с лечением «среднего кариеса» зуба 1.3.
     3. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «б» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) записи о результатах первичного осмотра, а также о данных анамнеза сделаны не полностью и формально, и не несут клинически значимой смысловой нагрузки. Заполненный раздел амбулаторной карты «Осмотр полости рта. Состояние зубов», содержащий «зубную формулу» учитывая возраст пациента не содержит исчерпывающих данных и не отражает реального состояния полости рта и зубов. Отсутствие полноценно собранного анамнеза и всестороннее проведенного первичного осмотра не позволяет адекватно и правильно оценить состояние пульпы и периапикальных тканей зуба, в отношении которого в дальнейшем было проведено лечение, не позволяет оценить состояние слизистой оболочки полости рта и провести дифференциальную диагностику, а также затрудняет определение показаний к лечению и факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. 
     4. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «в» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует запись об установлении предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема, который был осуществлен 21.09.2017г. (согласно данных Договора на оказания платных медицинских услуг № _____ (данные извлечены) от 21.09.2017 г.), а диагноз, указанный в «штампе» («штамп запись» от 21.09.2017 г.) на одной из оборотных страниц амбулаторной карты, не дифференцирован как предварительный или клинический (окончательный).
     5. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «г» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует план обследования, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.
     6. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «д» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента.
     7. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «ж» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные (записи), что клинический диагноз установлен на основании исчерпывающих данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации). Данные анамнеза нельзя считать объективными, всесторонними и исчерпывающими без получения сведений о развитии заболевания, а также перенесенных и сопутствующих заболеваниях. Осмотр нельзя считать законченным и состоявшимся без полноценной, а не формальной оценки состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба, а также данных объективного исследования и внешнего осмотра.   
     В период с 20.09.2017 г. медицинским персоналом ГБУЗ (название извлечено) Пациенту № 2 (Ф.И.О. извлечено) были оказаны следующие медицинские услуги стоматологического профиля:
     - лечение зуба 1.3 (запись – «штамп» в дневнике амбулаторной карты от 21.09.2017 г.) по диагнозу «средний кариес», диагноз не соответствует Международной классификации болезней МКБ-X. Диагноз, согласно Международной классификации болезней МКБ-X, соответствующий указанному в амбулаторной карте клиническому диагнозу средний кариес зуба 1.3 - это кариес дентина зуба 1.3 (К 02.1 МКБ-X).
    В дневнике амбулаторной карты указано, что у Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) на момент обращении в ГБУЗ (название извлечено) 21.09.2017 г. отсутствовали жалобы, связанные с зубом 1.3, что не противоречит возможной клинической картине при кариесе дентина зубов.      В амбулаторной карте имеются данные о локализации кариозной полости согласно «Модифицированной классификации кариозных поражений по локализации (по Блеку)». В амбулаторной карте отсутствуют данные:
     - о степени разрушения коронки зуба 1.3 до начала лечения на основании данных визуального исследования и осмотра;
     - о развитии заболевания;
     - о выполнении термодиагностики зуба 1.3 и о её результате;
     - о состоянии пульпы и периодонта зуба 1.3;
     - об отсутствии или наличии размягченного дентина;
     - о исследовании кариозной полости в зубе 1.3 с использованием стоматологического зонда и т.д. 
      Согласно данным амбулаторной карты Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено), перед началом лечения зуба 1.3 по диагнозу кариес дентина (К 02.1 (МКБ-X) не был выполнен обязательный перечень диагностических манипуляций, исследований и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на дифференциальную диагностику, а также установление диагноза, соответствующего модели пациента,  исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
     Клиническими рекомендациями (протоколами лечения) «Кариес зубов», утвержденными Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., определено, что лечащий врач обязан вносить все результаты, полученные при сборе анамнеза, осмотре рта и зубов, а также других необходимых исследований в амбулаторную карту.             
В нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные о выполнении следующих обязательных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий: 

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	1
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	1

      8. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «и» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) присутствуют признаки того, что лечение проводилось с нарушением требований и рекомендаций действующих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, а именно:
     - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) при лечении зуба 1.3 по диагнозу кариес дентина (К 02.1 (МКБ-X) отсутствуют данные о реализации принципов лечения больных с кариесом зубов, предусматривающих одновременное решение нескольких задач:
     - устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;
     - предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;
     - предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
     - повышение качества жизни пациентов;
     - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при лечении зуба 1.3 по диагнозу кариес дентина (К 02.1 (МКБ-X) (запись – «штамп» в дневнике амбулаторной карты от 21.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные о: обезболивании, раскрытии кариозной полости, удалении размягченного и пигментированного дентина, формировании полости, финировании, промывании полости;
     - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при лечении зуба 1.3 по диагнозу кариес дентина (К 02.1 (МКБ-X) (запись – «штамп» в дневнике амбулаторной карты от 21.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют записи о проведении обязательных лечебно-профилактических мероприятий, а именно: 

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	согласно алгоритму
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	согласно алгоритму
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	согласно алгоритму
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	согласно алгоритму

 

Экспертное заключение

 № ___ (данные извлечены) от «___» ________ (дата извлечена) 2017 г.

 

     1) Дата, время и место оформления экспертного заключения: (данные извлечены) 2017 г., 12 ч. 00 мин. (мск), город (данные извлечены), Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по (название субъекта Российской Федерации извлечено). 

     2) Наименование проверяющей организации, органа: Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по (название субъекта Российской Федерации извлечено). 

     3) Основание проведения экспертизы качества медицинской помощи: Приказ руководителя Территориального органа Росздравнадзора по (название субъекта Российской Федерации извлечено) (Ф.И.О. извлечено) от (дата извлечена) № (данные извлечены) «О проведении внеплановой выездной проверки государственного бюджетного учреждения здравоохранения (название извлечено). 

     4) Фамилии, имена, отчества (при наличии) и должности эксперта, специалиста или экспертов, специалистов, проводивших экспертизу качества медицинской помощи: Малянов Дмитрий Николаевич, заместитель главного врача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности (название извлечено), врач-стоматолог, эксперт, аттестованный Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (приказ от 08.06.2017 г. № П33-175/17, срок аттестации до 07.06.2022 г.) и включённый в Реестр экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения к проведению мероприятий по контролю (реестровая запись № 3620), имеет Сертификат специалиста по специальностям: стоматология общей практики, хирургическая стоматология, организация здравоохранения и общественное здоровье, имеет Удостоверение о повышении квалификации по дополнительной профессиональной программе «Экспертиза качества медицинской помощи». 

     5) Наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, а также фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), присутствовавшего при проведении экспертизы качества медицинской помощи: ГБУЗ (название извлечено).

     6) Дата, время, продолжительность и место проведения экспертизы качества медицинской помощи: с (дата извлечена) 2017 г. 12 ч. 00 мин. (мск) по (дата извлечена) 2017 г. 12 ч. 00 мин. (мск), город (данные извлечены), Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по (название субъекта Российской Федерации извлечено). 

     7) Сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях и о лицах, допустивших указанные нарушения:

     - при анализе документов и материалов, представленных для проведения экспертизы, выявлены многочисленные дефекты в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного № (данные извлечены) от 20.09.2017 г. Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено), оформленной ГБУЗ (название извлечено);

     - медицинская помощь стоматологического профиля, оказанная Пациенту № 2 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено), не соответствует всем применимым критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

     - при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 2 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено), диагностика и лечение осуществлялись с многочисленными нарушениями требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., которые являются единственным действующим клиническим документом, основанном на принципах доказательной медицины; 

     - оказание медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту  № 2 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено) осуществлялось с многочисленными дефектами как на этапе диагностики, так и на этапе лечения. 

     8) степень достижения запланированного результата с указанием наиболее значимых нарушений, повлиявших на исход заболевания: по причине многочисленных дефектов в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного № (данные извлечены) от 20.09.2017 г. Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено), оформленной ГБУЗ (название извлечено), степень достижения запланированного результата оценить не представляется возможным.

     9) сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с экспертным заключением руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении экспертизы качества медицинской помощи, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи:

 С экспертным заключением ознакомлен(а):

_________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) 

“		”		20	17	г.	(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с экспертным заключением: (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

  

Эксперт Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения                                                Малянов Д.Н.

 

“		”		20	17	г.	(подпись)

  

3. Экспертиза качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено) с 31.08.2017 г. 

     На момент оказания медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено), а также на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - экспертиза качества) действующими являются критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н).
     Пунктом 1.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н установлено, что критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Согласно пункта 1.3 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г.  № 203н, критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях). Раздел III Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н с критериями качества по группам заболеваний (состояний) не содержит стоматологических нозологических единиц, а весь объем медицинской помощи стоматологического профиля оказывался Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) в амбулаторных условиях, поэтому при экспертизе качества будут применяться только критерии качества по условиям оказания медицинской помощи, предусмотренные пунктом 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н. 

Оценка соответствия оказанной ГБУЗ (название извлечено) Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) медицинской помощи стоматологического профиля критериям качества 

     Согласно пунктов 11 и 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ, медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечивать учет и хранение медицинской документации.
Частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь должна организовываться и оказываться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
     В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.
Подпунктом 12 пункта 14 Приложения № 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 г. № 1496н, к функциям стоматологической поликлиники отнесена обязанность по ведению учетной и отчетной медицинской документации.
     Пунктом 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» на Исполнителя (медицинскую организацию) возложена обязанность при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.
     Для проведения экспертизы качества представлена медицинская карта стоматологического больного Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) №___ (данные извлечены) от 31.08.2017 г. (далее – амбулаторная карта), оформленная ГБУЗ (название извлечено), на титульном листе которой указано, что она соответствует форме № 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.
     Форма медицинской карты стоматологического больного 043/у была утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее - Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030), однако данный приказ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 г. № 750. В настоящее время отсутствует единая утверждённая Министерством здравоохранения Российской Федерации форма медицинской карты стоматологического больного. Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 «О правомочности действия приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030» медицинским организациям стоматологического профиля рекомендовано до момента издания нового альбома образцов учетных форм использовать форму медицинской карты стоматологического больного 043/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.

                                    При анализе амбулаторной карты Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) установлено:

      

1. Амбулаторная карта Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) не соответствует форме 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, в ней отсутствуют обязательные разделы, предусмотренные формой, а именно: профессия, результаты лечения (эпикриз), наставления, план обследования, план лечения, консультации. Амбулаторная карта также содержит разделы, не предусмотренные формой 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, а именно: страховая медицинская организация и номер полиса.     
     2. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) не заполнены следующие разделы:
     - диагноз;
     - жалобы;
     - перенесенные и сопутствующие заболевания;
     - развитие настоящего заболевания;
     - данные объективного исследования, внешний осмотр;
     - осмотр полости рта, состояние зубов;
    - прикус;
    - состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
    - данные рентгеновских, лабораторных исследований.
     Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
     В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г.      № 323-ФЗ, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
     Частью 8 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, определено, что порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
     Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено), согласно данных Договора на оказание платных медицинских услуг № ____ (данные извлечены) от 31.08.2017 г. в период с 31.08.2017 г., получала первичную медико-санитарную помощь при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях на базе ГБУЗ (название извлечено). 
     В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует подписанное ей информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (далее – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н).
     В настоящее время отсутствуют утвержденные или рекомендованные Министерством здравоохранения Российской Федерации формы информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства стоматологического профиля. До момента утверждения уполномоченным федеральным органом исполнительной власти форм информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства стоматологического профиля в целях соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья, медицинская организация имеет возможность разрабатывать собственные формы информированных добровольных согласий на конкретные виды медицинских вмешательств стоматологического профиля.
     В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н и в нарушение права гражданина в сфере охраны здоровья, предусмотренного статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, в амбулаторной карте Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует подписанное ей информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства, проводимые ей 31.08.2017 г. в объеме, предусмотренном Договором на оказание платных медицинских услуг № ___ (данные извлечены) от 31.08.2017 г.  
     3. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «б» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют записи о результатах первичного осмотра, а также о данных анамнеза заболевания.
     4. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «в» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует запись об установлении предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема, который был осуществлен 31.08.2017г. (согласно данных Договора на оказания платных медицинских услуг № ____ (данные извлечены) от 31.08.2017 г.).
Исходя из данных Договора на оказания платных медицинских услуг № ____ (данные извлечены) от 31.08.2017 г., с учетом объема оказанных медицинских услуг стоматологического профиля Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) 31.08.2017 г. специалистами ГБУЗ (название извлечено) предположительно осуществлялось лечение зуба 4.3 по диагнозу кариес дентина (К 02.1 (МКБ -X). 
     5. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «г» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует план обследования, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.
     6. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «д» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента.
     7. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «ж» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные (записи), что клинический диагноз установлен на основании исчерпывающих данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации).
     В период с 31.08.2017 г. медицинским персоналом ГБУЗ (название извлечено) Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) были оказаны следующие медицинские услуги стоматологического профиля:
    - осмотр, анестезия, лечение кариеса, восстановление зуба пломбой (из данных Договора на оказание платных медицинских услуг № ___ (данные извлечены) от 31.08.2017 г.).
     Клиническими рекомендациями (протоколами лечения) «Кариес зубов», утвержденными Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., определено, что лечащий врач обязан вносить все результаты, полученные при сборе анамнеза, осмотре рта и зубов, а также других необходимых исследований в амбулаторную карту.             
     В нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные о выполнении следующих обязательных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий: 

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	1
А02.07.006	Определение прикуса	согласно алгоритму

     

     8. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «и» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) присутствуют признаки того, что лечение проводилось с нарушением требований и рекомендаций действующих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, а именно: 
    - в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при лечении зуба по диагнозу кариес дентина (К 02.1 МКБ-X) в дневнике амбулаторной карты Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют записи о проведении обязательных лечебно-профилактических мероприятий, а именно:

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	согласно алгоритму
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	согласно алгоритму
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	согласно алгоритму
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	согласно алгоритму
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	согласно алгоритму

 

 Экспертное заключение

 № ___ (данные извлечены) от «___» ________ (дата извлечена) 2017 г. 

    1) Дата, время и место оформления экспертного заключения: (данные извлечены) 2017 г., 12 ч. 00 мин. (мск), город (данные извлечены), Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по (название субъекта Российской Федерации извлечено). 

     2) Наименование проверяющей организации, органа: Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по (название субъекта Российской Федерации извлечено). 

     3) Основание проведения экспертизы качества медицинской помощи: Приказ руководителя Территориального органа Росздравнадзора по (название субъекта Российской Федерации извлечено) (Ф.И.О. извлечено) от (дата извлечена) № (данные извлечены) «О проведении внеплановой выездной проверки государственного бюджетного учреждения здравоохранения (название извлечено). 

     4) Фамилии, имена, отчества (при наличии) и должности эксперта, специалиста или экспертов, специалистов, проводивших экспертизу качества медицинской помощи: Малянов Дмитрий Николаевич, заместитель главного врача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности (название извлечено), врач-стоматолог, эксперт, аттестованный Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (приказ от 08.06.2017 г. № П33-175/17, срок аттестации до 07.06.2022 г.) и включённый в Реестр экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения к проведению мероприятий по контролю (реестровая запись № 3620), имеет Сертификат специалиста по специальностям: стоматология общей практики, хирургическая стоматология, организация здравоохранения и общественное здоровье, имеет Удостоверение о повышении квалификации по дополнительной профессиональной программе «Экспертиза качества медицинской помощи». 

     5) Наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, а также фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), присутствовавшего при проведении экспертизы качества медицинской помощи: ГБУЗ (название извлечено).6) Дата, время, продолжительность и место проведения экспертизы качества медицинской помощи: с (дата извлечена) 2017 г. 12 ч. 00 мин. (мск) по (дата извлечена) 2017 г. 12 ч. 00 мин. (мск), город (данные извлечены), Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по (название субъекта Российской Федерации извлечено). 

     7) Сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях и о лицах, допустивших указанные нарушения:

     - при анализе документов и материалов, представленных для проведения экспертизы, выявлены многочисленные дефекты в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного № (данные извлечены) от 31.08.2017 г. Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено), оформленной ГБУЗ (название извлечено);

     - медицинская помощь стоматологического профиля, оказанная Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено), не соответствует всем применимым критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

     - при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) на базе ГБУЗ (название извлечено), диагностика и лечение осуществлялись с многочисленными нарушениями требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., которые являются единственным действующим клиническим документом, основанном на принципах доказательной медицины; 

     - оказание медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 3 (Ф.И.О. извлечено) ГБУЗ (название извлечено) осуществлялось с многочисленными дефектами как на этапе диагностики, так и на этапе лечения. 

     8) степень достижения запланированного результата с указанием наиболее значимых нарушений, повлиявших на исход заболевания: по причине многочисленных дефектов в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного № (данные извлечены) от 31.08.2017 г. Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено), оформленной ГБУЗ (название извлечено), степень достижения запланированного результата оценить не представляется возможным.  

     9) сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с экспертным заключением руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении экспертизы качества медицинской помощи, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи:

С экспертным заключением ознакомлен(а):

 _________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) 

“		”		20	17	г.	(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с экспертным заключением: (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку) 

Эксперт Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения                                                Малянов Д.Н

.

“		”		20	17	г.	(подпись)