Медицинское страхование

Влияние утвержденных клинических рекомендаций (протоколов лечения) на Добровольное медицинское страхование

В связи с Приказом Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" и, последовавшего за ним, Приказа ФФОМС №130 от 21.07.2015 года, критерии оценки качества медицинской помощи, сформированные на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями были утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Перед медицинским профессиональным сообществом, представленным Ассоциацией частных стоматологических клиник, сотрудничающим со страховыми компаниями, соответственно встает вопрос о возможности оказания качественных стоматологических услуг по программам ДМС.

В перечень услуг стоматологических программ добровольного медицинского страхования, оплачиваемых Страховщиком, входит лечение кариеса и его осложнений. Но в то же время, часть обязательных манипуляций для лечения той или иной нозологической формы являются исключением из страховой программы. В качестве примера - при лечении К02.1 Кариеса дентина методом восстановления зуба пломбой обязательными (в соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколом лечения) Кариеса зубов, утверждённым на Совете СтАР 30.09.2014) являются следующие манипуляции: обучение гигиене полости рта с последующей контролируемой чисткой зубов с окрашиванием и профессиональная гигиена полости рта и зубов, согласно алгоритму. Данные манипуляции в большинстве программ страховщиков являются исключением, и встает злободневный вопрос: «Как осуществлять качественное лечение Кариеса дентина по ДМС, если часть обязательных для выполнения манипуляций являются исключением из программы?».

Клиника, принимающая застрахованного пациента, встает перед выбором: оказывать указанные выше манипуляции, но при проверке счета страховой компанией, они будут сняты с оплаты с формулировкой: «Данные услуги не входят в программу данного застрахованного», или не выполнять данные обязательные манипуляции, но в этом случае врач-эксперт страховой компании, при проведении медико-экономической экспертизы будет естественно ссылаться на утвержденные клинические рекомендации и, не видя описания данных манипуляций в амбулаторной карте, законно снимет лечение Кариеса дентина с формулировкой «Ненадлежащее выполнение лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения)».

При попытке взимания денежных средств за профессиональную гигиену полости рта (и другие манипуляции, не входящие в программу застрахованного, но являющиеся основными), застрахованный имеет право, согласно закону "О защите прав потребителей" от 07.02.1992, не оплатить данную услугу, обозначив, что данная услуга была ему навязана и, в случае судебных разбирательств, суд естественной встанет на сторону потребителя.                                                                 

Учитывая данные факты, профессиональное сообщество, в лице Ассоциации частных стоматологических клиник, предлагает Страховщикам следующие варианты выхода из сложившейся ситуации:

1.    Приведение действующих программ медицинского обслуживания в соответствии утвержденным клиническим рекомендациям (протоколам лечения) с формированием:

1.1  единых наименований заболеваний (нозологических форм) в соответствии с Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

1.2  в программах указывать или методику лечения нозологической формы (например, в программу ДМС данного застрахованного при лечении Кариеса дентина входит только Восстановление зуба пломбой) или подробное описание всех разрешённых манипуляций для лечения той или иной нозологической формы с учетом требований клинических рекомендаций (протоколов лечения).

2.     Активное введение Франшизы (когда часть убытков, которая определена договором страхования, не подлежит возмещению страховщиком страхователю), то есть пациент доплачивает собственные средства за выполнение части обязательных манипуляций. Соответственно, пациент перед покупкой полиса ДМС будет информирован о том, какие услуги входят в его программу ДМС, а какие нет, и при оказании профессиональной гигиены за наличный расчет, по факту оказанного лечения кариеса дентина, у пациента не будет претензий к ЛПУ.

В данном случае от этого будет выигрывать как потребитель (возможность выбора программ ДМС на основании четких критериев и получение действительно качественных стоматологических услуг), так и страховые компании, которые смогут снизить убыточность по программам ДМС за счет обращений застрахованных за получением услуг, которые по определению не являются острыми и/или обострением хронических и, соответственно не покрывающимися действующими программами ДМС.